Author: CP237

睡眠時無呼吸検査（PSG）診療情報提供書

記入日 年 月 日

旭ろうさい病院 地域医療連携室 FAX 0561-53-8459

この診療情報提供書とできましたら保険証のコピーもFAXして下さい

旭ろうさい病院受診歴 （あり ・ なし）
ご希望日：第1希望 月 日（ ）
第2希望 月 日（ ）

※まずは診察のみ、検査（入院）は後日です。

医療機関名：
医療機関住所：
紹介医：
TEL:
FAX:

フリガナ

性別
□ 男
□ 女

住所 〒

患者氏名

生年月日 S H R 年 月 日（ 歳）

TEL（固定）：
TEL（携帯）：

旭ろうさい病院にて行う事項について (以下の項目について□にチェックを記入してください）

紹介目的

PSG検査のみ行う 簡易検査が未実施であれば先ずは簡易検査もおこないます
PSG検査を行い患者様に結果説明後、紹介元医療機関にてその後の治療（CPAP治療等）を行う
CPAPの適応 【PSG検査：AHI 20以上 】 【簡易検査：AHI 40以上】

CPAP導入まで行う
PSG検査を行い、CPAPを導入し次月より紹介元医療機関にて管理を行う

検査からCPAP管理まで全て行う
検査・導入・管理まで全て継続して旭ろうさい病院にて行う

簡易検査実施済みの場合は検査結果も添付ください

CPAP治療効果判定 （タイトレーション）
CPAP導入後、効果判定と最適な圧力（風の強さ）を探すための検査です

備考

お伝え事項がありましたらご記入ください

独立行政法人労働者健康安全機構 旭ろうさい病院

旭ろうさい病院 地域医療連携室 TEL：0561-53-6196 (平日 ９：００～１9：００ 土 9：00～12：00）